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医疗服务-医保就医说明

持医保卡就医规定
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持医保卡就医规定
一、报销总则
1.       使用部分自付药品:个人先行负担10%,90% 列入正常报销比例;个别药品先行负担50%,另50% 按正常比例报销。
2.       使用500元及以上材料费:个人先行负担30%,70% 列入正常报销比例。 
3.       进行大型检查:个人先行负担8%,其余92% 列入正常报销比例。
4.       医保外的手术、材料、检查、药品个人全部自费。
5.       非医保内适应症的手术、材料、检查、药品个人全部自费。
 
二、各类医保病人门(急)诊、住院报销比例及最高支付额
1. 门诊
北京市居民门(急)诊就医报销比例(三级医院)
参保人员类别
起付线
最高支付额
报销
补充支付
个人负担
在职职工
1800元
2万元
70%
——
30%
退休职工
70岁以下
1300元
2万元
70%
15%
15%
70岁以上
1300元
2万元
80%
10%
10%
老年人及无业居民
650元
2000元
50%
——
50%
学生儿童
650元
2000元
50%
——
50%
 
注:老年人及无业居民首诊必须在社区就医,需经转诊后方可到上级医院就诊,急诊除外。
 
 
 
 
2. 住院
北京市居民住院就医报销比例(三级医院)
参保人员类别
 
在职
职工
退休
职工
老年人及
无业居民
学生
儿童
起付线
 
1300元
1300元
1300元
650元
最高支付额
 
30万
30万
15万
17万
起付线后~ 3万
基金支付
85%
91%
60%
70%
补充支付
——
4.5%
——
——
个人自付
15%
4.5%
40%
30%
3万~ 4万
基金支付
90%
94%
——
——
补充支付
——
3%
——
——
个人自付
10%
3%
——
——
4万~10万
基金支付
95%
97%
——
——
补充支付
——
1.5%
——
——
个人自付
5%
1.5%
——
——
大额(封顶线20万)
基金支付
85%
80%
——
——
补充支付
——
10%
——
——
个人自付
15%
10%
——
——
 
注:一个自然年度里,住院起付标准第一次为1300元,第二次及以后为650元。
 
三、普通门(急)诊实时结算票据说明
医疗保险范围内金额 = 总费用-(“自付二” + 自费)
个人自付自费金额 = “自付一” + “自付二” + 自费
“自付一” : 医保范围内按比例计算个人应负担的金额(其中包括起付金额);
“自付二” : 在药品所列目录中凡标有“有自付”字样的,说明该药品有需要个人负担的医疗费用(如药品:10%或50%;检查费:8%;材料费:30%;人工器官定额报销);
自费:报销范围(即药品、诊疗、服务设施)以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用
医疗保险基金支付金额 = (医疗保险范围内金额-起付金额)×报销比例
年度门诊大额余额 =门(急)诊大额基金最高支付限额(封顶线)-年度门(急)诊大额累计支付
门(急)诊大额基金最高支付限额(封顶线):是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。
 
四、常见问题解疑
1.       如何查询社保卡信息?
(1)        拨打社保卡24小时服务热线“96102”;
(2)        社保卡服务网点(街道社会保障事务所、18个区县及市经济开发区社保中心);
(3)        社保卡服务自助终端机电子触摸屏(服务网点和二级以上定点医疗机构)。
2.       社保卡丢失后如何挂失?
(1)电话预挂失:拨打社保卡24小时服务热线“96102”;
(2)书面预挂失:持居民身份证或户口本到社保卡服务网点办理。
(3)预挂失时限为10日,超过有效时限自动解挂;如确定丢失,请持身份证或户口本原件及复印件到社保卡服务网点进行正式挂失,同时办理补卡手续。
(4)在补换卡期间,须持《新发与补(换)社保卡证明》就医,在足额缴费的前提下,在门(急)诊就医时需全额垫付医疗费用,然后再按照手工报销流程办理。
3.       什么情况下参保人员“未持卡”也能报销?
① 因急诊未能持卡的;② 因企业欠费的;③ 参保后未发卡及在不能刷卡的医院就医的;④补换卡过程中;⑤进行计划生育手术的;⑥异地就医的。凡符合上述情况的参保人员,医疗费用先由个人全额现金垫付,然后再到医疗保险经办机构进行报销。
4.       医保门诊就医开药量有什么规定?
急性病不超过3日量,慢性病不超过7日量,行动不便的可开2周量,病情稳定需长期服药的以下十种疾病可放宽到不超过1个月量(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病和前列腺增生)。
5.       代开药如何办理?
对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品,但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医时,可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明),到定点医疗机构代开药品。
对于上述参保人员,每次开药量不能超过1个月,连续开药量不能超过3个月,3个月后,参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊,以便医生根据病情调整治疗方案。
6.       持“工伤证”患者应如何就医?
(1)门诊:必须持《工伤证》到个人选定的工伤定点医院就医(急诊除外),不得使用社保卡挂号及结算,应使用就诊卡按工伤保险病人类型进行挂号,结算时全额现金垫付,处方加盖“工伤医疗专用章”,回单位报销(门诊一楼盖章处盖章)。
(2)住院:除自费项目外,其余医保内项目全部报销。
7.       哪些情况下医疗费用不能纳入医疗保险报销范围?
(1)        在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊住院、A类医院、专科医院除外;
(2)        因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;
(3)        因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的;
(4)        因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
(5)        在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
(6)        按照国家和本市规定应当由个人负担的。
来源:北京地坛医院  新闻录入:liupeng  阅读9121
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