类别: 时间: 范围:
医疗服务-医保就医说明

持医保卡就医规定
发表于: 作者:
持医保卡就医规定
一、报销总则
1.       使用部分自付药品:个人先行负担10%,90% 列入正常报销比例;个别药品先行负担50%,另50% 按正常比例报销。
2.       使用500元及以上材料费:个人先行负担30%,70% 列入正常报销比例。 
3.       进行大型检查:个人先行负担8%,其余92% 列入正常报销比例。
4.       医保外的手术、材料、检查、药品个人全部自费。
5.       非医保内适应症的手术、材料、检查、药品个人全部自费。
 
二、各类医保病人门(急)诊、住院报销比例及最高支付额
1. 门诊
北京市居民门(急)诊就医报销比例(三级医院)
参保人员类别
起付线
最高支付额
报销
补充支付
个人负担
在职职工
1800元
2万元
70%
——
30%
退休职工
70岁以下
1300元
2万元
70%
15%
15%
70岁以上
1300元
2万元
80%
10%
10%
老年人及无业居民
650元
2000元
50%
——
50%
学生儿童
650元
2000元
50%
——
50%
 
注:老年人及无业居民首诊必须在社区就医,需经转诊后方可到上级医院就诊,急诊除外。
 
 
 
 
2. 住院
北京市居民住院就医报销比例(三级医院)
参保人员类别
 
在职
职工
退休
职工
老年人及
无业居民
学生
儿童
起付线
 
1300元
1300元
1300元
650元
最高支付额
 
30万
30万
15万
17万
起付线后~ 3万
基金支付
85%
91%
60%
70%
补充支付
——
4.5%
——
——
个人自付
15%
4.5%
40%
30%
3万~ 4万
基金支付
90%
94%
——
——
补充支付
——
3%
——
——
个人自付
10%
3%
——
——
4万~10万
基金支付
95%
97%
——
——
补充支付
——
1.5%
——
——
个人自付
5%
1.5%
——
——
大额(封顶线20万)
基金支付
85%
80%
——
——
补充支付
——
10%
——
——
个人自付
15%
10%
——
——
 
注:一个自然年度里,住院起付标准第一次为1300元,第二次及以后为650元。
 
三、普通门(急)诊实时结算票据说明
医疗保险范围内金额 = 总费用-(“自付二” + 自费)
个人自付自费金额 = “自付一” + “自付二” + 自费
“自付一” : 医保范围内按比例计算个人应负担的金额(其中包括起付金额);
“自付二” : 在药品所列目录中凡标有“有自付”字样的,说明该药品有需要个人负担的医疗费用(如药品:10%或50%;检查费:8%;材料费:30%;人工器官定额报销);
自费:报销范围(即药品、诊疗、服务设施)以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用
医疗保险基金支付金额 = (医疗保险范围内金额-起付金额)×报销比例
年度门诊大额余额 =门(急)诊大额基金最高支付限额(封顶线)-年度门(急)诊大额累计支付
门(急)诊大额基金最高支付限额(封顶线):是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。
 
四、常见问题解疑
1.       如何查询社保卡信息?
(1)        拨打社保卡24小时服务热线“96102”;
(2)        社保卡服务网点(街道社会保障事务所、18个区县及市经济开发区社保中心);
(3)        社保卡服务自助终端机电子触摸屏(服务网点和二级以上定点医疗机构)。
2.       社保卡丢失后如何挂失?
(1)电话预挂失:拨打社保卡24小时服务热线“96102”;
(2)书面预挂失:持居民身份证或户口本到社保卡服务网点办理。
(3)预挂失时限为10日,超过有效时限自动解挂;如确定丢失,请持身份证或户口本原件及复印件到社保卡服务网点进行正式挂失,同时办理补卡手续。
(4)在补换卡期间,须持《新发与补(换)社保卡证明》就医,在足额缴费的前提下,在门(急)诊就医时需全额垫付医疗费用,然后再按照手工报销流程办理。
3.       什么情况下参保人员“未持卡”也能报销?
① 因急诊未能持卡的;② 因企业欠费的;③ 参保后未发卡及在不能刷卡的医院就医的;④补换卡过程中;⑤进行计划生育手术的;⑥异地就医的。凡符合上述情况的参保人员,医疗费用先由个人全额现金垫付,然后再到医疗保险经办机构进行报销。
4.       医保门诊就医开药量有什么规定?
急性病不超过3日量,慢性病不超过7日量,行动不便的可开2周量,病情稳定需长期服药的以下十种疾病可放宽到不超过1个月量(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病和前列腺增生)。
5.       代开药如何办理?
对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品,但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医时,可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明),到定点医疗机构代开药品。
对于上述参保人员,每次开药量不能超过1个月,连续开药量不能超过3个月,3个月后,参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊,以便医生根据病情调整治疗方案。
6.       持“工伤证”患者应如何就医?
(1)门诊:必须持《工伤证》到个人选定的工伤定点医院就医(急诊除外),不得使用社保卡挂号及结算,应使用就诊卡按工伤保险病人类型进行挂号,结算时全额现金垫付,处方加盖“工伤医疗专用章”,回单位报销(门诊一楼盖章处盖章)。
(2)住院:除自费项目外,其余医保内项目全部报销。
7.       哪些情况下医疗费用不能纳入医疗保险报销范围?
(1)        在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊住院、A类医院、专科医院除外;
(2)        因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;
(3)        因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的;
(4)        因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
(5)        在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
(6)        按照国家和本市规定应当由个人负担的。
来源:北京地坛医院  新闻录入:liupeng  阅读8427
暂无相关信息!

设为首页收藏本站乘车路线联系我们网站导航帮助信息隐私保护版权声明交流平台
Copyright ? bjdth.com Incorporated.All rights reserved. 北京地坛医院 版权所有
《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许可证》编号:京ICP备05027641号
京卫网审字[2013]第1031号 京公网安备:11040245003B

您是第 位访问者