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医院信息公开-信息公开申请表

北京地坛医院信息公开申请表
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申请人(个人)姓名
 
证件名称
 
证件号码
 
申请人(法人或者其他组织)名称
 
法定代表人姓名
 
联系方式
通信地址:
邮政编码:
联系电话:
联系人:
电子邮箱:
提出申请的方式
□当面      □邮寄     □电子邮件     □传真
受理机关名称
 
所需的信息
名称:
文号:
或者其他特征描述:
获取信息的方式(单选)
□当面领取  □邮寄 □电子邮件 □传真
信息的载体形式(单选)
□纸质文本  □光盘  □磁盘
所需信息的用途
具体用途                                       
类型: □生产□生活□科研□查验自身相关信息□其他
费用免除理由
□农村五保供养对象   □城乡居民最低生活保障对象
□领取国家抚恤补助的优抚对象 □有其他经济困难的
申请人签名(盖章)
 
申请时间
年   月   日
经办人
 
回执编号
 
使用指南:
1.本文本适用于公民、法人或者其他组织依据《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(施行)》(卫生部令第75号)规定向医院提出的申请行为。
2.公民个人申请免除收费的,请提供相应证明。
3.“经办人”和“回执编号”项由行政机关工作人员填写。
来源:北京地坛医院  新闻录入:liupeng  阅读4248
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