首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会

主要研究者保密/利益冲突声明

 

姓名:               (以下简称“本人”),专业:                      

涉及项目名称:                                                        

申办方:                                    (若PI发起的请填“PI发起”)

本人依照《赫尔辛基宣言》、国家《药物临床试验质量管理规范》和《医疗器械临床试验规定》等政策和法规,作如下保密/利益冲突声明:

保密承诺:

本人承诺所接触的秘密文件仅用于研究项目的审查/咨询目的,或仅用于检查伦理审查工作的目的;

本人承诺对项目文件涉及商业秘密、审查信息、个人信息等所有内容保密,不向任何第三方泄露,不借此为自己或第三方谋利;

我已被告知,如果违背承诺,本人将承担由此导致的法律责任。

利益冲突声明:

 

受聘申办者的顾问,并接受顾问费(填写具体数字)

□是,□否,□不适用

受聘申办者的专家,并接受专家咨询费(填写具体数字)

□是,□否,□不适用

接受申办者赠予的礼品(大于200元)(填写具体数字)

□是,□否,□不适用

接受申办方赠予的仪器设备

□是,□否,□不适用

存在与申办者之间的专利许可

□是,□否,□不适用

存在与申办者之间的科研成果转让

□是,□否,□不适用

存在与申办者之间的购买任何财产或不动产

□是,□否,□不适用

存在与申办者之间的出售任何财产或不动产

□是,□否,□不适用

存在与申办者之间的租借任何财产或不动产

□是,□否,□不适用

存在与申办者之间的投资关系,如持有申办者公司的股票

□是,□否,□不适用

本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者存在经济利益

□是,□否,□不适用

本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者公司担任职务

□是,□否,□不适用

 

主要研究者签名        期: