首都医科大学附属北京地坛医院医学伦理委员会

免除审查申请表

 

项目名称

 

申办者/项目来源

 

方案版本号

 

方案版本日期

 

组长单位

 

组长单位主要研究者

 

本院承担科室

 

本院主要研究者

 

联系人

 

联系电话

 

一、研究信息(请选择)

l 在正常的教育、培训环境下开展的研究,如:

² 对常规和特殊教学方法的研究:□是,□否

² 关于教学方法、课程或课堂管理的效果研究,或对不同的教学方法、课程管理进行对比研究:□是,□否

l 涉及教育、培训测试(认知、判断、态度、成效)、访谈调查、或公共行为观察的研究:□是,□否

l 对于既往存档的病历资料、数据、文件、记录、病理标本或诊断标本的收集或研究,或者是以研究者无法联系受试者的方式(直接联系或通过标识符)记录信息的:□是,□否

l 食品口味和质量评价以及消费者接受性研究:

² 研究用健康食品不含添加剂:□是,□否

² 研究用食品所含食品添加剂在安全范围,且不超过国家有关部门标准,或化学农药或环境污染物含量不超出国家有关部门的安全范围:□是,□否

二、研究摘要

 

 

 

 

 

三、如果研究涉及既往存档数据或样本的研究,简要说明当时招募受试者的方法以及获取知情同意的方法、本研究使用的数据或样本情况

 

 

 

 

4.是否涉及其他伦理委员会

□ 否

□ 是,请说明,并附批件复印件

主要研究者签字

 

日期

年    月    日

以下为伦理委员会填写

受理秘书签字

 

日期

年    月    日