首都医科大学附属北京地坛医院医学伦理委员会

免除知情同意签字申请表1

 

 

项目名称

 

申办者/项目来源

 

临床研究单位

 

承担科室

 

主要研究者

 

监查员

 

联系电话

 

1. 联系受试者和研究者的唯一记录是知情同意文件,并且主要风险来自于破坏机密。

□ 是,□ 否

2. 对受试者造成的风险不大于最小风险,并且在研究范围外,相同的措施通常不要求书面的同意。

□ 是,□ 否

3. 是否向受试者或其合法授权代表提供书面告知信息?

□ 是,□ 否

4. 是否获得受试者或其合法授权代表的口头知情同意?

 否,□ 是 à 口头知情同意是否记录在案?□ 是,□ 否

申请人签名

 

日期

              年         月         日

1. 对于批准的免除知情同意书面签字,伦理委员会一般要求研究者向受试者提供书面的研究告知信息以及口头知情同意。