首都医科大学附属北京地坛医院医学伦理委员会

免除知情同意/知情同意部分要素申请表

 

项目名称

 

申办者/项目来源

 

研究科室

 

主要研究者

 

监查员/联系人

 

联系电话

 

1.研究属于以下类别

□ 政府部门批准的研究项目或者示范项目,研究目的旨在研究、评估或调查公益或服务项目,并且属于以下类别之一:

Ÿ 公众福利或服务项目

Ÿ 领取福利或获得服务的程序

Ÿ 这些项目或程序的修改或其替代方法

Ÿ 支付福利或服务的方法、福利或服务标准的修改

□ 不免除知情同意或者免除知情同意的部分要素,研究无法有效实施,请说明:

    □ 是,□ 否

2.利用以往临床诊疗中获得的医疗记录和生物标本的研究,符合下述所有条件:

□ 研究对受试者的风险不大于最小风险

□ 免除知情同意或者免除知情同意的部分要素不会影响受试者的权利和健康

□ 受试者的隐私和机密或匿名得到保证

□ 不免除知情同意或者不免除知情同意的部分要素,研究无法有效实施

□ 在参加研究后的适当时候向受试者告知有关信息,请说明何时告知:

    

3.利用以往研究中获得的医疗记录和生物标本的研究(研究病历/生物标本的二次利用),符合下述所有条件:

□ 以往研究已获得受试者的书面同意,允许其他的研究项目使用其病历或标本

□ 本次研究符合原知情同意的许可条件

□ 受试者的隐私和身份信息的保密得到保证

主要研究者签字

 

日期

              年         月         日