首都医科大学附属北京地坛医院医学伦理委员会

研究结题报告表

 

项目名称

 

申办者/项目来源

 

研究科室

 

主要研究者

 

监查员

 

联系电话

 

伦理审查批件号

 

审批日期

 

一、一般信息

研究开始日期

年  月  日

研究完成日期

年  月  日

二、受试者信息

合同研究总例数

 

已入组例数

 

完成观察例数

 

提前退出例数

 

三、研究情况

究没有开始。请解释原因,然后签名

 

 

□研究开始日期:    年    月    日,第1例受试者入组日期:    年    月    日

终止研究,终止日期:      年    月    日,à请提交提前终止研究记录

 

完成研究,完成日期:   年    月    日,最后1例受试者出组日期:   年    月    日

四、 不良事件信息

严重不良事件

     例:确认都已经提交“严重不良事件报告表”:□ 是,□ 否

         其中,确认与试验药物有关:     例    

非预期不良事件

     例:非预期不良事件的说明

 

 

五、研究结论(可附件)

 

六、附已发表文章或待发表文章复印件

七、报告人声明:

   我特此向伦理委员会提交结题报告。

主要研究者签字

 

日期

年    月    日

以下为伦理委员会填写

受理秘书签字

 

日期

年    月    日