首都医科大学附属北京地坛医院医学伦理委员会

暂停/提前终止研究报告表

 

项目名称

 

申办者/项目来源

 

研究科室

 

主要研究者

 

监查员

 

联系电话

 

伦理审查批件号

 

审批日期

 

一、一般信息

研究开始日期

年月日

研究暂停/终止日期

年月日

二、受试者信息

合同研究总例数

 

已入组例数

 

完成观察例数

 

提前退出例数

 

三、暂停/提前终止研究的原因概述

 

四、有序终止研究的程序

² 是否要求召回已完成研究的受试者进行随访:是,

² 是否通知在研的受试者,研究已经提前终止:是,à请说明

² 在研受试者是否提前终止研究:是,à请说明

² 提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排:转入常规医疗,有针对性的安排

随访检查与后续治疗à请说明:

报告人签字

 

日期

年   月  日

以下为伦理委员会使用

受理秘书签字

 

日期

年   月   日

伦理委员会审查决定

□同意终止

□需要提供其他资料或措施,具体说明:

 

 

 

主任委员签名:                               日期:

首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会(盖章):