首都医科大学附属北京地坛医院医学伦理委员会

复审申请表

 

项目名称

 

申办者/项目来源

 

方案版本号

 

方案版本日期

 

知情同意书版本号

 

知情同意书版本日期

 

研究科室

 

主要研究者

 

监查员

 

联系电话

 

伦理审查批件/意见号

 

审批日期

 

1.复审文件目录

 

 

 

2.完全按伦理审查意见进行修改的部分:

 

 

 

3.参考伦理审查意见进行修改的部分:

 

 

 

4.没有按照伦理审查意见进行修改的说明:

 

 

 

5.其他陈述:

 

 

 

主要研究者签字

 

日期

        

以下为伦理委员会使用

受理秘书签名

 

日期